Plano de saúde: o preço do benefício

Não é incomum que, no consultório, o paciente sugira para o médico que “aproveite” para solicitar algum exame adicional ou opte por um mais sofisticado, ainda que a pessoa não saiba bem que diferença faria no seu caso.  A ideia do “aproveitar” geralmente está associada à crença de que o “extra” sairá de graça, porque, afinal, o pacote todo será pago pelo plano de saúde, na maior parte das vezes um plano de saúde bancado pela sua empresa. A noção é absolutamente falsa. No fim da linha, o uso inapropriado de serviços médicos e o impacto disso nos reajustes dos planos acabam na conta não apenas da organização, mas do próprio indivíduo – ou como coparticipação no pagamento, na diminuição de oferta do benefício ou simplesmente no seu corte.

Mas a face mais perversa do desperdício em saúde talvez esteja do outro lado do balcão: dos profissionais e instituições de saúde que indicam exames e procedimentos desnecessários sem embasamento na melhor evidência e, no atual sistema “fee for service”, para aumentar sua receita.

Planos de saúde: benefício tem custo

O plano de saúde é o benefício mais valorizado pelos trabalhadores. Para as empresas, é a segunda maior despesa com pessoal depois da folha de pagamento. Para a saúde suplementar, é a principal fonte de financiamento – se os usuários perderem seus planos, as organizações provedoras e financiadoras do setor perdem pacientes e beneficiários.

Entre outros pontos, os reajustes das operadoras de saúde estão relacionados com a chamada “inflação médica”, decorrente de aumento do preço dos insumos, novas tecnologias, medicamentos e procedimentos mais caros, e o aumento da frequência de uso, mas uma parte importante disso tem a ver com desperdício.

O fato é que o sistema de saúde suplementar clama por mudanças e eu vejo algumas oportunidades:

• 1 – Atenção primária como forma de prevenção de doenças e controle das crônicas, evitando complicações mais graves, internações de urgência e procedimentos mais complexos. Uma hipertensão não cuidada, por exemplo, pode levar a um infarto ou AVC.

• 2 – Comunicação adequada e educação em saúde são fundamentais para que as pessoas assumam protagonismo no cuidado da própria saúde, abandonando hábitos como o tabagismo, adotando uma dieta equilibrada, incorporando atividade física na rotina e, no caso de uma doença crônica, seguindo as orientações médicas. Isso além dos exames de prevenção e rastreamento de doenças como o câncer indicados para sua idade e sexo. Um tumor diagnosticado precocemente tem mais chances de cura e o custo do tratamento é menor do que o de um câncer avançado. Pacientes bem informados também saberão que exames que não agregarão benefício diagnóstico não devem ser realizados, seja porque implicam custos adicionais, seja porque podem representar efeitos deletérios. A repetição de tomografias desnecessárias, por exemplo, expõe o indivíduo a mais radiação.

• 3 – Gestão adequada dos recursos, colocando o paciente certo na porta certa. Quando alguém com gripe ou um distúrbio intestinal leve é atendido no pronto-socorro, estamos desperdiçando os recursos de uma estrutura preparada para urgências e emergências, um caso de AVC ou um acidente grave, por exemplo.

• 4 – Capacitação de profissionais e adoção de protocolos e práticas assistenciais baseadas na melhor evidência científica, o que contribui para a boa utilização dos recursos e gera melhores resultados para o paciente.

• 5 – Migração do modelo “fee for service” para o modelo de remuneração baseada em valor. O “fee for service”, na prática, remunera a doença e não a saúde, estimula o desperdício e, paralelamente, desestimula os investimentos em qualidade da assistência e segurança do paciente. Afinal, quanto mais doenças, complicações e readmissões hospitalares, mais procedimentos, exames e recursos utilizados, aumentando o caixa do prestador do serviço. Na remuneração baseada em valor, o prestador de serviço recebe a partir de uma equação que considera o desfecho (fator diretamente associado à qualidade e segurança) dividido por custo. Quanto melhor o desfecho e menor o custo, maior o valor gerado. Isso exige medidas às quais nos referimos antes: uso adequado dos recursos, práticas e protocolos baseados em evidência científica e ações para avançar continuamente em qualidade e segurança do paciente. São fatores que convergem para gerar resultados mais favoráveis e fazem a diferença no valor final do tratamento.

O sistema de saúde tem de colocar como principal objetivo a saúde da população pela qual é responsável. Quando esse objetivo é desviado para a remuneração de provedores médicos ou investidores, o resultado será sempre perverso: planos mais caros e mais dinheiro investido para entregar cada vez menos saúde.

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